近日，记者从相关部门了解到，《湘西自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《细则》)于近日印发，自2022年12月1日起，湘西州将实施职工医保门诊共济保障制度。《细则》改进了职工医保个人账户计入办法、规范个人账户使用范围，以提高医保基金使用效率，进一步减轻参保人员医疗费用负担。
门诊共济，是指职工医保参保人员的门诊费，以前主要通过个人账户的方式来保障，现在是通过共济保障，也就是通过统筹来报销。共济保障制度的明显特征是，原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用，把大家的钱放在一起，给发生风险事件(疾病)的人用，共同抵御疾病风险。
《细则》明确，门诊共济适用于湘西州城镇职工基本医疗全体参保人员。从2023年1月1日起，将改进个人账户的计入办法。在职职工个人缴费部分仍全部计入本人个人账户不变，即按照本人缴费基数的2%计入个人账户;单位缴费部分则不再划入个人账户，全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按照省里统一标准75元/月定额划入。
《细则》显示，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。一个自然年度内，职工医保起付标准(俗称“门槛费”)累计不超过300元，在职职工最高支付限额为1500元，退休人员最高支付限额为2000元，不计入职工医保年度最高支付限额。具体报销比例为：一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付;二级医疗机构起付标准为200元，按60%比例支付;三级医疗机构起付标准为300元，按60%比例支付。报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。
《细则》明确，在职职工个人账户资金可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、普惠性商业补充保险等的个人缴费。
(《团结报》全媒体记者 肖庆宾)
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