“ 日前裁判文书网公布的一则一审民事判决书，将一名80后保险从业男子王某和复星联合健康保险股份有限公司江苏分公司之间的理赔纠纷公之于众。男子究竟能否如愿获得理赔款，法院会如何判决？”


【资料图】

现实生活中，因为没有“吃透”晦涩难懂、冗长复杂的保险条款，投保后遭到保险公司拒赔的投保人不胜枚举。因此大家常说，买保险时一定要先搞清楚条款，否则买时容易，赔时难。

但让人没想到的是，就算在保险行业里“摸爬滚打”的保险从业人员，有一天也会因投保的保险产品不给理赔而与保险公司打起理赔官司。

日前，裁判文书网公布的一则一审民事判决书，就将一名80后保险从业男子王某和复星联合健康保险股份有限公司江苏分公司（下称：复星联合健康保险）之间的理赔纠纷公之于众。

这位投保后患病的保险从业人员，究竟能否如愿获得理赔款，且看法院如何判决。

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购买重疾险后患病遭拒赔

从判决书得知，2021年9月，男子王某在复星联合健康保险投保了一款重疾险产品，保险金额为30万元，保险期间为终身。

合同签订后，王某按合同约定交纳各期保费。

根据双方签订的相关保险合同，这款重疾险对于轻度疾病的赔付有这样的约定：被保险人在保险期间内因意外，或合同生效之日起90天后因非意外的原因在指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生合同所列的一种或多种轻度疾病，公司按合同基本保险金额的30%给付轻度疾病保险金。

也就是说，这款保险产品的保险金额是30万元，一旦被确诊认定为满足合同中的轻度疾病，那么会赔付30%，即9万元。

同时，合同条款还约定，在自确诊日后首个合同保险费约定交纳日开始，直至合同最后一次保险费约定交纳日止，公司豁免前述期间内应交纳的保险费。公司视豁免保险费为已交纳的保险费，合同继续有效。

人有旦夕祸福。2022年6月，王某因患阻塞性睡眠呼吸暂停综合症住院治疗，期间进行了呼吸心内科多导睡眠呼吸监测，监测报告显示，王某的AHI（睡眠呼吸暂停低通气指数）为51.7；血氧饱和度平均为77%。

王某所患疾病，正好包含在其投保的这款重疾险中对轻度疾病的约定中，相关条款显示，轻度疾病（41）严重梗阻性睡眠窒息症。1、受保人必须正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；2、必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85。

从数据来看，王某的监测数值似乎符合条款中的约定。

不过，当王某向复星联合健康保险申请理赔时，对方以王某的申请未达到条款约定的赔付条件而拒绝受理。

遭到拒赔的王某，遂向法院起诉了复星联合健康保险，并要求对方支付保险理赔款9万元，退还应豁免的保费10437元，并豁免确诊之后的续期保费。

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法院判保险公司赔9万元

双方对簿公堂期间，复星联合健康保险给出了自己拒赔的理由。

复星联合健康保险辩称，合同约定，王某作为投保人具有如实告知健康状况的义务，否则公司有权不予赔付保险金。

复星联合健康保险进一步表示，王某本身是保险从业人员，对告知健康状况应有清楚的认知，其在投保后不到九个月就诊断出多种呼吸系统和肺部疾病，公司有理由认定王某在投保时已经对自身健康问题有明确知晓。

简而言之，复星联合健康保险认为王某作为保险从业人员，投保时已知道自身存在呼吸系统疾病，但却没有如实告知，所以不给理赔。

面对双方之间的这场理赔纠纷，法院经过审理指出，复星联合健康保险辩称王某投保时应如实告知健康状况，但复星联合健康保险在完全有能力进行调查王某是否符合投保条件的情况下，没有在王某投保时对其进行体检，也没有调取和查询王某有没有病史，故对复星联合健康保险拒赔的抗辩理由不予支持。

同时，法院表示，王某虽然是保险从业人员，但没有规定说保险从业人员不可以购买人身保险，疾病也不会因为王某是保险从业人员就可以避免。

本案中，王某患阻塞性睡眠呼吸暂停综合症住院治疗，其在医院检测数值均符合保险合同约定的轻度疾病，复星联合健康保险应按照双方签订的保险合同约定给付王某轻度疾病保险金9万元。

最终，法院判决，复星联合健康保险向王某赔付9万元保险金，退还10437元的豁免保费，并豁免确诊后余下的各期保费。

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